L’endodontie : un voyage intérieur

Un dossier réalisé par votre cabinet dentaire pluridisciplinaire Alavia à Levallois-Perret.

Une dent vue de l’extérieure nous apparaît faussement inerte, pourtant nous ne devons pas oublier qu’il s’agit d’un organe. En effet, une dent saine est un organe vivant, dur, dont l’intérieur — la pulpe — est parcouru de nerfs, de vaisseaux sanguins et de vaisseaux lymphatiques. 

Composé des termes grecs endon (à l’intérieur) et odontos (dent), l’endodontie est cette spécialité de la dentisterie moderne qui va s’intéresser à la vie intérieure de nos dents, ainsi qu’aux traitements qui leur sont appliqués.

Rappel sur l’anatomie d’une dent

Une dent est composée de tissus bien différents, avec pour chacun des fonctions spécifiques :

La dent est recouverte d’émail, le tissu le plus dur de l’organisme, qui contient 95% de substances minérales. D’un aspect plus ou moins translucide, l’émail laisse apparaître la couleur de la dentine qu’elle recouvre.

La dentine est le tissu de soutien de l’émail. Il représente l’essentiel de la composition de la dent. Ce tissu minéral est plus poreux que l’émail.

Le cément dentaire est le tissu qui recouvre la dentine au niveau de la racine.

La gencive est un tissu mou. Elle adhère à l’os qui soutient les dents. Elle le protège. Saine, la gencive est rose, piquetée en peau d’orange autour de la dent. Cet aspect granité est la démonstration d’une gencive en bonne santé, et il témoigne d’une résistance aux agressions.

Les dents sont contenues dans les alvéoles d’un os appelé os alvéolaire. Celui-ci fait corps avec les os maxillaires et mandibulaires.

La dent est ancrée dans l’os par sa partie appelée racine.

Le ligament alvéolo-dentaire ou desmodonte, aussi appelé ligament desmodontal ou ligament parodontal, est un tissu conjonctif dense entourant la racine des dents et situé entre le cément et l’alvéole interne de l’os alvéolaire.

Recouverte par la dentine et logée dans le réseau canalaire, la pulpe est un tissu conjonctif, qui donne à la dent sa vitalité et sa sensibilité. Elle contient des vaisseaux lymphatiques, des nerfs, et des veines et des artères. Ceux-ci sont en continuité avec les vaisseaux sanguins de la face.

Les nerfs, les vaisseaux sanguins et lymphatiques passent à travers la partie de la racine appelée apex.

Le microscope dentaire : un allié au service de l’endodontiste

En endodontie, les diagnostics et les procédures cliniques demandent une précision et une minutie extrême. Pour l’accompagner dans cette recherche de la perfection, votre endodontiste au cabinet dentaire Alavia à Levallois-Perret utilise un microscope dentaire de dernière génération. Dans la salle d’examen, trois écrans sont disponibles pour mener à bien les traitements endodontiques. Ils accompagnent le travail à quatre mains au fauteuil. Voici les avantages que les endodontistes tirent de l’utilisation d’un microscope dentaire :

Le microscope dentaire améliore la visualisation des modèles de fracture, notamment l’aspect coronal de la dent, de la chambre et dans la structure radiculaire

Le microscope dentaire favorise l’isolement, l’évaluation et la remédiation des obstructions de la chambre pulpaire, des calcifications et des résorptions

Le microscope dentaire est une aide précieuse pour l’investigation de l’anatomie calcifiée. Il est un allié précieux pour réduire la perte de structure dentaire, en minimisant les incidents iatrogènes et en permettant une visualisation prévisible de la chambre pulpaire.

Avec la visualisation tridimensionnelle de l’obstruction radiculaire à partir d’instruments séparés, le microscope dentaire accompagne l’endodontiste pour éliminer les blocages iatrogènes 

Le microscope dentaire favorise l’évaluation minutieuse de la biomécanique en permettant un nettoyage et une désinfection plus complets des systèmes canalaires

Le microscope dentaire aide à la manipulation du tissu gingival, comme dans les procédures électrochirurgicales, de suture et au laser. Elles peuvent être dirigées plus délicatement grâce à une visualisation améliorée.

Le microscope dentaire facilite l’observation de l’aspect lingual complet de la structure radiculaire du canal. Il permet une résection complète de la racine et des procédures de rétroremplissage. Ainsi, les préparations de remplissage peuvent être dirigées vers leur alignement et leur profondeur appropriés.

Enfin, le microscope dentaire améliore la visualisation chirurgicale, par une évaluation minutieuse de la structure radiculaire fracturée suspecte et des défauts périosseux.

C’est pour toutes ces raisons que le cabinet dentaire Alavia à Levallois-Perret investit dans du matériel de dernière génération au service de ses patients, comme le microscope dentaire.

Conserver ou implanter ?

Tendances : extraire les dents compromises et les remplacer par des implants dentaires

Les dents sont des organes vitaux sensibles et peuvent être perdues pour différentes raisons. Les principales sont les caries, les traumatismes et enfin les maladies parodontales.

Les pertes dentaires dans les populations les plus jeunes sont dues aux caries et aux traumatismes ; quant aux plus âgés, les maladies parodontales en sont la cause principale.

Les complications, les échecs et les péri-implantites ne sont pas rares. Contrairement aux idées reçues, le pronostic des implants n’est pas garanti à 100%.

D’autres options thérapeutiques doivent être envisagées comme le traitement endodontique, le traitement parodontal, l’autotransplantation, la réimplantation intentionnelle ou la décoronation. 

Ces thérapeutiques ont des taux de succès comparables et supérieurs aux implants dentaires et surtout permettent de conserver la dentition naturelle des patients sur de plus longues périodes.

Dans notre cabinet dentaire Alavia à Levallois-Perret, nous discutons de ces options avec le patient pendant l’élaboration du plan de traitement afin de clarifier les fausses idées sur les implants dentaires. Dans le cas où une extraction est nécessaire, la décoronation ou l’extrusion orthodontique peuvent être utiles pour préserver les tissus durs et les tissus mous en vue de préparer une pose d’implants.

Les dents sont des organes sensibles associés à la qualité de vie par leur rôle dans la mastication et la parole, et par leur contribution à l’esthétique.

Quand les autres organes du corps humain sont altérés, de nombreux soins sont prodigués pour prévenir toute dégradation supplémentaire ou pour réparer les dommages. 

En revanche, dès que les dents sont concernées, les patients et parfois certains professionnels ne semblent pas autant valoriser et favoriser leur conservation.

Ce phénomène est à déplorer, car la qualité de vie est corrélée au nombre de dents restantes 

À l’heure de l’ère implantaire, il y a plusieurs options thérapeutiques possibles entre sauver les dents ou remplacer les dents manquantes, 

Avant de déterminer le plan de traitement, le diagnostic correct doit être posé et une évaluation non biaisée du pronostic doit être réalisée. Il faut évaluer le pronostic à long terme des différentes options thérapeutiques et déterminer celles qui vont rendre service au patient sur le long terme. Dans le cas d’une dent malade, le Dr Benjamin ORLIK, diplômé en endodontie au cabinet dentaire Alavia à Levallois-Perret déterminera si les différentes étapes pour la sauver vont conduire à un meilleur pronostic que son extraction et son remplacement par un implant.

Implants dentaires : réussites et échecs

Un implant dentaire est considéré comme une réussite quand il est pérenne et qu’il n’est pas l’objet de complications. Mais il faut savoir qu’il peut être sujet à des pathologies multiples qui peuvent survenir à court, moyen ou long terme, comme la mucosité péri-implantaire, la péri implantite ou la perte osseuse.

Un implant dentaire avec une maladie peut difficilement être qualifié de réussi, mais les patients ne reçoivent pas toujours cette information. Il est donc difficile pour les patients de prendre une décision éclairée.

La responsabilité du praticien est d’éduquer le patient en lui apportant le maximum d’informations objectives sur les implants dentaires et non sur leurs opinions ou leurs croyances.

Les implants dentaires deviennent une option thérapeutique quand les dents sont manquantes ou quand un pronostic de réussite est réservé en raison d’une carie, d’une maladie parodontale ou d’un traumatisme.

Quand on présente aux patients différentes options thérapeutiques pour une dent malade ou traumatisée, le plan de traitement alternatif ne devrait pas être un implant idéalisé, protégé de toutes pathologies. Cela doit être au contraire comparé avec un implant réaliste pouvant souffrir de complications comme une mucosité péri-implantaire ou une péri implantite.

Ceci est illustré par la littérature scientifique qui démontre que la survie des implants dentaires est inférieure à celles des dents saines quand elles sont correctement traitées et soignées. Une étude montre que le risque moyen de perte dentaire à long terme oscille entre 3,6 et 13,4% alors que le taux de perte implantaire varie entre 0 et 33%. Une autre étude a comparé le taux de survie des implants dentaires avec des dents ayant subies un traitement endodontique. Le taux de survie des implants varie entre 89,7% et 98,1%.

Le taux de survie des dents compromises qui sont correctement traitées et maintenues dépasse le taux de survie des implants sur les études à long terme. Il est aussi important de souligner qu’une extraction dentaire est un processus irréversible qui ne peut être annulé en cas d’échec implantaire. La décision d’extraire la dent doit donc être clairement réfléchie.

Quand on parle de dents compromises du fait d’un traumatisme, de caries ou de maladies parodontales, il y a deux options principales : les extraire ou les conserver. Conserver la dent peut ne pas être une option simple. Il est cependant important d’admettre qu’extraire une dent et la remplacer par un implant peut impliquer des interventions complexes comme une augmentation osseuse ou une gestion des tissus mous.

Traumatisme et réimplantation

Lorsqu’une dent est extraite accidentellement lors d’un traumatisme (choc, coup, etc.), il faut essayer de réimplanter la dent sur le site de l’accident. Si la dent est réimplantée dans les minutes suivant le traumatisme, elle a les meilleures chances d’être sauvée. Dans le cas d’une extraction accidentelle complète, la dent peut être placée dans un milieu de conservation (du lait, du sérum physiologique ou dans la salive dans la bouche du patient ) et apportée dans le cabinet dentaire.

Dans la plupart des cas, cela vaut la peine de tenter la réimplantation. En voici les étapes :

• Une fois le patient arrivé au cabinet dentaire, le chirurgien-dentiste place la dent dans une solution de sérum physiologique
• L’endodontiste va questionner le patient pour connaître ses antécédents, puis il va pratiquer un examen clinique et un examen radiographique afin d’évaluer la viabilité des cellules parodontales, leur attachement à la surface radiculaire ainsi que l’état de l’alvéole.
• La dent arrachée est nettoyée (on parle de dent avulsée) : tout élément contaminant est éliminé par passage doux d’une compresse stérile imbibée de sérum physiologique
• L’alvéole qui reçoit la dent est débarrassée des caillots sanguins pour faciliter la réimplantation et promouvoir la cicatrisation
• Réimplantation : le chirurgien-dentiste place délicatement la dent dans l’alvéole, sans forcer. Il s’aide d’un microscope pour réaliser cette étape cruciale. En effet, si la dent n’est pas placée dans sa position originelle cela peut affecter l’esthétique et sa fonction. Si l’on observe une lacération gingivale, des sutures peuvent être réalisées pour replacer les tissus mous.
• Contention : un fil de contention flexible est collé avec une résine composite. Celui-ci est placé au centre de la face vestibulaire pour une élimination aisée et une hygiène efficace
• Traitement dentaire du canal radiculaire (RCT) : dans le cas d’une dent mature, le patient revient au cabinet dentaire pour un traitement endodontique 1 à 2 semaines après la réimplantation avec la contention en place. 
• Ablation de la contention après deux à trois semaines
• Un suivi est nécessaire pour prévenir toute complication, comme la résorption radiculaire. On préconise de réaliser un examen radiographique à 6 mois, puis tous les ans.

Résorption liée à une infection et traitement endodontique

Il s’agit d’une résorption pathologique. Cette destruction des tissus dentaires minéralisés est d’origine inflammatoire. Elle peut entraîner à terme la perte de la dent.

Les résorptions radiculaires pathologiques sont la conséquence de l’activité de cellules clastiques selon leur substrat de résorption : les cémentoclastes résorbent le cément et les dentinoclastes résorbent la dentine.

Si la dent se nécrose et s’infecte, alors les toxines bactériennes présentes dans l’espace pulpaire vont gagner le lieu de la résorption tout autour de la racine à travers les tubulis dentinaires engendrant un stimulus supplémentaire amplifiant le processus de résorption déjà actif : la résorption s’autoalimente.

Le traitement endodontique va supprimer la source de l’inflammation et stopper la résorption radiculaire. La cavité de résorption va cicatriser et se réparer par le dépôt d’un nouveau cément et l’apparition d’une nouvelle attache ligamentaire.

Vous avez besoin d’informations complémentaires, prenez rendez-vous avec le Dr Benjamin ORLIK, endodontiste diplômé au cabinet Alavia de Levallois-Perret.

Sources : 

1. Dr Danielle Clark et Pr Liran Levin, Dental Traumatology, Décembre 2019 ; 35(6) :368-375. Doi : 10.1111/edt.12492
2. Yamamoto S, Shiga H (2018). Masticatory performance and oral health-related quality of life before and after complete denture treatment
3. Steele JG et col (2004). How do age and tooth loss affect oral health impacts and quality of life? A study comparing two national samples. 
4. Park HE, Song HY, Han K, Cho KH, Kim YH (2019). Number of remaining teeth and health-related quality of life: the Korean National Health and Nutrition Examination Survey 2010-2012
5. https://globalsurgical.com/
6. https://www.ufsbd.fr/espace-grand-public/espace-enfants/anatomie-et-fonction-de-la-dent/